腹腔镜联合胆道总管切开取石引流术治疗肝内外胆管结石的疗效

发表时间:2018-05-30 ? 来源:《系统医学》2018年5期 ? 作者:古鲁哈孜·哈比
[导读]:腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊炎胆结石、肝内外胆管结石疗效安全可靠,且创伤小,恢复快,值得临床推广应用。
(新疆呼图壁县人民医院普外科;新疆 呼图壁 831200)

[摘要]【目的】探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效和方法。【方法】回顾分析本院腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石治疗肝外胆管结石的临床资料。【结果】手术成功切除胆囊96例,腹腔镜胆囊切除手术中胆道镜全部成功,无严重并发症发生。胆总管切开探查取石、T管引流术116例,中转开腹12例。【结论】腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊炎胆结石、肝内外胆管结石疗效安全可靠,且创伤小,恢复快,值得临床推广应用。
[关键词] 胆结石;外科手术,腹腔镜;引流
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病,约占胆石症患者的9.2%~14.3%[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)和胆道镜取石技术,因其创伤小、恢复快、并发症少的优点已被人们所认识,目前已在临床广泛开展[2]。本研究回顾分析本院2016年1月-2017年12月128例腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石治疗胆外胆管结石的临床资料,现报道如下。
1 临床资料
1.1 ??一般资料 ??本组共128例。男59例,女69例,年龄21~74(45.6±23.1)岁。术前B超均提示胆囊结石合并胆外胆管结石,胆总管扩张(直径≥9mm)96例。患者术前均有不同的上腹部或腰背部不适或疼痛感。其中伴腹胀感、厌食者58例,伴寒战高热21例。患者合并心肺疾患5例,高血压13例,糖尿病8例。
1.2 ??手术方法 ??术前准备同开腹手术,常规留置胃肠减压及导尿管。患者均采用全麻,气腹压维持在12~14mmHg。进腹后常规腹腔探查,首先分离胆肠三角,胆囊动脉用5mm可吸收夹结扎并切断,游离出胆囊管,近端用2枚5mm可吸收夹结扎。显露肝十二指肠韧带,打开胆总管前壁约0.5~1.0cm取出切口部位结石,经剑突下切口套管将纤维胆道镜进入胆总管内,探查肝内外胆道,如有结石行网蓝取石,取石钳不易取出者,用碎石网篮碎石后取出,最后胆道探头试探通过Oddi括约肌。常规留置T管和引流管,T管经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出并固定,腹腔引流管从右腋前线穿刺孔引出并固定。
2结果
手术成功切除胆囊96例,完成胆总管切开探查取石+T管引流术116例,中转开腹手术12例,全部患者恢复顺利无胆漏、出血、腹腔感染等严重并发症。手术时间65~185(130±42)Min,术中失血2~50(33±12)ml。中转开腹手术的原因主要有:6例胆囊炎急性发作患者由于胆囊炎症水肿遇难,镜下视野不清,胆囊三角分离困难而中转开腹手术;3例患者胆囊炎症较重,以至于在切除胆囊过程中胆囊动脉出血而中转开腹手术;3例患者在手术中切开胆总管时因和周围组织连粘严重,分离不清,解部变异或因损伤血管出血而中转开腹手术。术后d1所有患者均可下床活动,进食少量半流食,术后d4~d8拔除腹腔引流管,d13复查T管造影,五残留结石并夹闭T管。
3讨论
胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石是离床常见病[3],传统的切腹胆囊切除术,胆总管切开探查取石T管引流术有创伤大、恢复慢,术后并发症多,易发生结石残留等缺点[4]。近年随着腹腔镜等微创手术治疗技术的迅速发展,对腹腔事胆囊切除、胆总管切开取石术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石积累了很多丰富的临床经验腹腔镜胆囊切除术现已成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[5]。联合应用腹腔镜和胆道镜等微创技术治疗胆石症成为现代胆道外科微创治疗的特点。但是腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查取石操作复杂,手术时间较长,在选择病例时,争取选择身体素质较好,无其他重要脏器合并症,以往无手术史的病例;且无急性化脓性梗阻性胆管炎表现。严格掌握适应症的同时,手术医师熟练的、掌握传统的手术技能也是非常重要的。高超的腹腔镜手术操作技巧,具备熟练的腹腔镜下缝合、打结的能力,才能确保手术的成功。
适时中转开腹手术是腹腔镜胆囊切除术并发症的发生,同时作为腹腔镜胆囊切除术的备选,如胆囊或胆总管与十二指肠,肠系膜等周围组织紧粘连,解部不清,无法判断胆囊三角,术中出现难以控制的胆囊动脉出血抑或腔镜下观察胆囊明显萎缩或肉眼可疑癌变时,应果断实行中转开腹手术。本组12例患者中转开腹,原因主要有,6例胆囊炎急性发作患者由于胆囊炎症水肿易烂,镜下视野不清,胆囊三角分离困难而中转开腹手术;3例患者胆囊炎症较重,以至于在切除在切除胆囊过程中胆囊动脉出血而中转开腹手术;3例患者在书中切开胆总管时因和周围组织粘连严重,分离不清,解部变异或因损伤血管出血而中转开腹手术。取净结石后,一般放置T管引流,因为T管引流一则可避免缝并发症胆瘘的发生,同时可在术后利用T管照影了解有无残留结石,如有亦可以在6-8周采用胆道镜经T管窦道取石或碎石。通过临床研究表明,胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石的患者,多数病例均可在腹腔镜下施行胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取净结石。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石引流术治疗肝内外胆管结石,安全可靠,创伤小,康复快,结石取净率高。
[参考文献]
[1]孙文郁,姜洪磊,等。腹腔镜和十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展,2016,23(2):160-161。
[2]于澜,张抒,黄德全,等。腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2015,17(4):323-325。
[3]葛勇飞,内镜十二指肠括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并胆总管结石疗效观察[J].国际医药卫生导报,2016,27(1):43-45。
[4]马建忠,侯朝福,柳志化,等。胆囊结石并胆总管结石三种手术治疗的对比研究[J].国际外科学杂志,2017,36(6):390-393。
[5]刘吉奎,两种胆囊切除术式对胆囊结石合并胆总管结石的比较研究[J].中国微创外科杂志,2018,39(4):603-604。
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