腰椎间盘突出症治疗的研究进展

发表时间:2018-05-31 ? 来源:《系统医学》2018年5期 ? 作者:吕春雨 刘昱含 王伟华
[导读]:在文献中,有许多研究显示不经手术治疗的椎间盘突出症的退行性变。本文对腰椎间盘突出症的病理生理和非手术治疗进行了综述。
黑龙江中医药大学 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院 150000
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腰椎间盘突出症(LDH)是一种常见的疾病,导致背痛和根性疼痛,据统计成年人每年的发病率为5%。Mixter和Barr在1934确立了腰椎间盘突出症的外科治疗,许多患者由于持续的剧烈疼痛而接受了不同的手术治疗[1]。然而,在大多数情况下,疼痛可以通过保守治疗或在某些情况下自发缓解。LDH的自发消退被认为是通过巨噬细胞的炎症反应和吞噬过程的分子机制发生的。在文献中,有许多研究显示不经手术治疗的椎间盘突出症的退行性变。本文对腰椎间盘突出症的病理生理和非手术治疗进行了综述。
1.LDH的病理生理
椎间盘由髓核(NP)和纤维环(AF)组成。中央NP是胶原分泌的场所,含有大量的蛋白多糖(PG),促进水的保持,产生静水压抵抗脊柱的轴向压缩。NP主要由Ⅱ型胶原组成,占其总干重的20%[2]。相反,AF的作用是用较低的PG维持椎间盘中心的NP,其70%的干重主要由同心I型胶原纤维组成。在腰椎间盘突出症中,可供鞘囊使用的空间变窄的原因可能是椎间盘通过完整的AF突出,NP通过AF挤出,但仍保持与椎间盘空间的连续性,或完全丧失与椎间盘空间的连续性,以及游离碎片被固定。椎间盘生物学上的一些变化被认为是导致LDH的原因之一,这些变化包括NP的保水能力降低,NP和AF内I型胶原的百分比增加,胶原和细胞外基质(ECM)材料的降解,以及细胞凋亡、基质金属蛋白酶(MMP)表达和炎症途径等降解系统的增加[3]
2.非手术治疗
非手术治疗症状性LDH是大多数患者的首选治疗方法。有研究最近证实了LDH的保守和外科治疗的中长期疗效是相同的。然而,其他研究也显示,与保守治疗的患者相比,手术治疗组的1年和2年预后有所改善。目前还没有文献阐明LDH的绝对非手术与手术标准。非手术治疗应包括多模式的方法,包括抗炎药物,教育和物理治疗。局部皮质类固醇注射(CSI)是诊断和治疗LDH的常用方法。这些注射在急性LDH中的成功率为20-95%,被认为是由于局部炎性细胞因子浓度的降低。除了最佳注射药物治疗标准仍在争论中,有研究发现 TNF-α是神经根病的发病机制中的关键分子介质。然而,到目前为止,TNF-α阻断作为一种临床治疗方式的有效性仍没有被广泛认同。有研究发现TNF-α抑制剂英夫利昔单抗可有效治疗LDH患者的坐骨神经痛。最近的数据显示皮下注射和硬膜外给予TNFα抑制剂已显示出临床益处,而椎间盘内注射在低剂量下显示没有益处。另一项研究在一项经局部控制的经椎间孔注射TNF-α抑制剂的随机试验中发现,使用依那西普注射液显示严重的腿部疼痛和背痛评分在3-6个月显着改善。同时,这种注射并没有剂量依赖性反应。关于非传统治疗模式在LDH治疗中的应用存在很多争议。传统的西方正规物理疗法(PT)的重点是运动,核心加强,关节活动已知,以改善症状有关的LDH。利用运动试验数据,有研究评估了通过正规PT治疗的患者的情况及其结果。在多因素分析中,那些接受早期正规PT的患者更有可能有更高的基线ODI评分,更喜欢非手术治疗,并有相关的神经功能缺损。在前6周内,两组的结果没有差异。正规物理疗法组1年的腰背痛较少,但1年时疼痛、能力或手术时间与非正规PT组无差异。间充质干细胞(MSC)治疗LDH的再生作用和富血小板血浆(PRP)注射对LDH的创面愈合作用的报道越来越多。
3.外科治疗
在几个大型的研究中,LDH的手术管理先前已经与改善的短期效益和中长期的价值冲突联系在一起。这一发现得到了芬兰近期一项随机对照研究的呼应,该研究将非手术治疗与腰椎间盘突出症的显微椎间盘切除术进行了比较。他们的研究发现,两组患者在ODI评分、HRQOL等2年指标上没有差异,但在6周时腿部疼痛有明显改善,患者报告治疗满意度为2年。此外,这项研究最新颖的发现是亚组分析,结果显示L4-5椎间盘切除术比非手术治疗结果更好,包括主观工作能力、ODI和HRQOL评分。近期预测椎间盘切除术后疗效的因素包括术前腿部疼痛程度较高、心理健康状况较好、症状持续时间较短、年龄较小、术前体力活动增加、术前下腰痛较重。有趣的是,运动障碍,椎体水平或突出侧,性别并不影响术后的结果。
4.结论
LDH是下腰痛的常见病因。在过去的3年中,我们对LDH的病因学研究取得了重大进展,包括微结构变化、分子途径和微生物负荷。此外,在同一时期,微创手术切除LDH显示出越来越积极的结果。因此,除了更好地确定手术治疗LDH最大临床效益的绝对适应症外,这种方法仍然是未来几年研究的一个关键领域。
[参考文献]
[1]Andersen M?, Ernst C, Rasmussen J, Dahl S, Carreon LY. Return to work after lumbar disc surgery is related to the length of preoperative sick leave[J]. Danish Medical Journal. 2017.
[2]Chen B, Liu Y, Zhang Y, Li J, Cheng K, Cheng L. IL-21 Is Positively Associated with Intervertebral Disc Degeneration by Interaction with TNF-α Through the JAK-STAT Signaling Pathway[J]. Inflammation. 2017,40(2):612-22.
[3]Chiba K, Matsuyama Y, Seo T, Toyama Y. Condoliase for the Treatment of Lumbar Disc Herniation: A Randomized Controlled Trial[J]. Spine. 2017:1.
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