起搏器植入术相关医疗纠纷38例法医学分析

发表时间:2018-05-31 ? 来源:《系统医学》2018年5期 ? 作者:孔素丽 张文忠 宁险峰 刘振山
[导读]:起搏器植入术相关医疗纠纷的主要原因是医疗技术水平低下、操作不规范和医患沟通不充分。
1.青岛正源司法鉴定所,山东 青岛 266071;2.青岛大学附属医院,山东 青岛266003)
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摘要:目的 分析起搏器植入术相关医疗纠纷案件的的法医学特点,探讨其临床临床预防和鉴定要点。方法 对青岛正源司法鉴定中心2007年至2015年38例因起搏器植入术诱发的医疗纠纷进行回顾性分析。结果 本组案例中,存在医疗过失的有25 例。其中16例属于医疗技术缺陷或医疗过失行为,7例属医疗管理缺陷,2例兼有医疗技术和医院管理缺陷。结论 起搏器植入术相关医疗纠纷的主要原因是医疗技术水平低下、操作不规范和医患沟通不充分。
关键词:法医学;起搏器植入术;医疗纠纷
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The forensic analysis?of 38?cases of Pacemaker implantation-related medical tangle
KONG Su-li1,?ZHANG Wen-zhong2,?NING Xian-feng2,?LIU Zhen-shan1?(1.Qingdao Zhengyuan Forensic Judical Appraisal Institute,Qingdao 266071,China;2.Affiliated Hospital of Medical College,Qingdao University,Qingdao 266003,China)
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Abstract:Objectives To?analyze the forensic features,cause of medical tangle related by pacemaker implantation,provide preventive measures and explore identification points.?Methods We retrospectively analyzed 38 cases medical tangle related by pacemaker implantation,all cases are assessed at the Qingdao Zhengyuan Forensic Judical Appraisal Institute?from 2007 to 2015. Results?In all these cases,25 cases were due to medical negligence,16 cases due to defect technical operation,7 cases due to mistaking medical management and 2 cases due to both defect technical operation and mistaking medical management. Conclusions The causes of pacemaker implantation-related medical tangle are low medical technique,nonstandard practices and inadequate communication between doctors and patients.
Key words:forensic medicine;pacemaker implantation;medical tangle
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自1958年第一台心脏起搏器成功植入人体以来,起搏器植入术已成为临床上缓慢性心律失常的重要治疗手段。但是,起搏器植入术可产生多种并发症,严重者导致患者死亡,部分患者家属常因不能接受相关并发症或对手术效果产生质疑而产生相关医疗纠纷。目前国内少见对起搏器植入术相关医疗纠纷的分析报道,笔者通过对青岛正源司法鉴定所38例起搏器植入术相关医疗纠纷进行回顾性分析,结合文献资料,探讨其法医学特点,为这类案件的法医学鉴定及临床医疗纠纷防范提供参考性意见。
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1 资料与方法
1.1案件资料
收集青岛正源司法鉴定所受理的起搏器植入术相关医疗纠纷案件,以及从多家不同等级医院收集的鉴定案件,共计38例。其中男性16例,女性22例;年龄18-85岁。全面收集每一案例的住院病历和手术影像资料,从病因情况来看,病窦综合征患者15例,慢性房颤并长间歇例8例,高度或完全房室传导阻滞7例,肥厚梗阻性心肌病3例;从植入起搏器类型来看,单腔起搏器15例,双腔起搏器23例,其中首次起搏器植入28例,起搏器更换10例。
涉医疗纠纷的医疗单位有三级甲等医院3家,二级甲等医院13家。进行法医学司法鉴定的死亡案例6例,家属拒绝尸体解剖;由医院提供、未进行鉴定的医疗纠纷8例,其余24例行医疗事故技术鉴定。
1.2方法
收集所有案例的临床病历资料,经专家分析,明确其医疗纠纷的原因。
根据医疗事故技术鉴定结果、医疗纠纷司法鉴定结论明确有无医疗过失;未行上术鉴定的,由3位以上具有高级职称的司法鉴定专家审查病历资料并做出相应分析,依据多数专家的意见认定医疗过失。将医疗过失分为医疗技术缺陷或医疗过失行为、医疗管理缺陷两大类。
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2结果
2.1纠纷原因
从医疗纠纷原因来看,死亡6例(肺栓塞1例,心包填塞2例,囊袋感染并发败血症2例,猝死1例,多器官功能衰竭1例),因起搏器植入术相关并发症产生纠纷32例(脑栓塞2例,下肢静脉栓塞1例,囊袋感染并发感染性心内膜炎5例,血气胸3例,电极导线脱位6例,电极导线穿孔4例,电极断裂1例,电极误植入左心室1例,误穿刺锁骨下动脉4例,电池提前耗竭1例,起搏器综合征4例)。
2.2关于医疗过失的鉴定结果或分析意见
经医疗事故技术鉴定与法医学司法鉴定,以及相关专家分析意见,认为本组案例中存在各类医疗过失25 例。其中16例仅存在医疗技术缺陷或医疗过失行为,7例仅存在医疗管理缺陷,2例兼有医疗技术和医院管理缺陷。
存在医疗技术缺陷或医疗过失行为包括:(1)起搏器植入技术水平低下8例。例如,1例因电极经卵圆孔误植入左心室,术中未发现;1例因穿刺点太靠内导致电极断裂;2例患者误穿锁骨下动脉,未及时发现,置入鞘管后行外科手术;4例导线穿孔导致心包填塞进行抢救,其中2例未及时发现,心包穿刺技术低下而死亡;(2)手术适应症把握不严格4例。1例患者合并多器官功能不全,另有3例患者合并感染未控制导致术后起搏器囊袋感染。(3)术者经验不足4例。2例患者囊袋破溃,清创处理不彻底,导致继发感染性心内膜炎;2例房颤伴长间歇患者术前完全停用抗凝药物,术后出现脑栓塞。
存在医疗管理缺陷包括:(1)医患交流不充分2例,术后未及时嘱患者下床活动而出现肺栓塞和下肢静脉栓塞;(2)医院感染控制不严格,导管室消毒不彻底,术者无菌观念淡薄2例;(3)病历不完善2例,其中1例部分病历资料丢失,1例未及时书写抢救记录;(2)医疗程序严重缺陷1例,患者在导管室等候区发生室颤未能及时发现,而且边抢救边送回病房,耽搁治疗而死亡。
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3讨论
3.1起搏器植入术相关医疗纠纷的法医学特点
起搏器植入术至今已有50余年的历史,已成为临床上治疗缓慢性心律失常较常规和成熟的治疗手段,但作为创伤性治疗方法,于人体内植入组织相容性的异物,术中术后可能存在相关的并发症[1]。文献报道各种并发症发生率不一致[2],这些并发症由于临床结果、医患沟通、医疗环境等多种因素的影响会引发程度不同的医疗纠纷。本组案例研究引发的医疗纠纷具有以下法医学特点:(1)二级医院医疗纠纷发生率高,尤其是每年起搏器植入术不足10例的术者出现纠纷最多,提示术者医疗水平和医院的管理水平影响医疗质量和医疗纠纷发生率;(2)医患沟通不足发生医疗纠纷多见,由于很多人对起搏器植入术了解甚少,再加之费用昂贵,因此对于手术产生的相关并发症患者不能接受,需注重相关知识的宣教;(3)医疗纠纷主要发生在老年群体,该群体易同时合并其他系统疾病;(4)术中及术后48h内出现并发症最容易诱发医疗纠纷,对围手术期病情的严密监测非常重要。
3.2医院诊治行为是否存在医疗过失
医疗过失又称医疗过错,是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务,从而给患者造成损害后果的作为或不作为[3]。医疗过失司法鉴定主要分析判断医院诊治行为是否存在医疗过失,和/或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系,参照因果关系判定的基本原则[4],判断因果关系,必要时分析其参与程度。本组案例中,有25例患者存在各种原因的医疗技术缺陷和/或医疗管理缺陷,提示我们在临床工作中要加以防范相关的缺陷;另有13例患者仅仅属于起搏器植入术常见的并发症,这些并发症的产生与患者自身有一定的关系,而且也未对患者产生严重后果或造成经济负担,经过司法鉴定不足以判定医疗过错,这也说明医院管理或者宣传教育仍需进一步提高。
3.3医疗过失的防范
近年来,由于起搏器植入技术的迅速发展和普及,其相关并发症未见明显减少,这些并发症主要包括:出血、感染、囊袋破溃、电极脱位、气胸、误穿锁骨下动脉引起的相关症状、安置后不起搏现象、术后上肢活动障碍及术中患者猝死等[5]。因起搏器植入术发生并发症或疗效不佳而引发的医疗纠纷屡见报道[6]。通过本研究正确认识和了解这些纠纷的特点,能对医疗机构防范相关的医疗纠纷有较大的帮助。同时还需注意以下几个方面:(1)起搏器植入术者一定要加强临床基本能力训练,不断提高业务水平,积极参加卫生部心血管介入诊疗培训并取得相应资质,同时对起搏器植入术相关的并发症做到心中有数,及时防患于未然。(2)术前一定要和患者家属充分沟通,把手术相关的问题告知患者和至少一名家属,努力减少由于医患沟通不充分产生的医疗纠纷,同时围手术期密切观察病情,及时发现并发症及时处理。(3)医院要加强相关的管理工作,比如医疗文书、手术室的无菌操作等等,以保证整个医疗过程严格规范,在日后可能的医患诉讼中完成举证责任。
总之, 起搏器植入术因手术操作、植入装置(脉冲发生器和电极导线)和患者自身等因素的影响会发生一定的并发症,由此诱发的医疗纠纷会不断增多,希望本研究能为这类案件的鉴定和防范提供建议及参考依据。
参考文献:
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[2]Klug D,Balde M,Pavin D,et al.Risk factors related to infections?of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators:?results of a?large prospective study.Circulation,2007,116:1349-1355.
[3]邱云亮.手术并发症发生因素与医疗过错鉴定[J]中国司法鉴定,2014,(1): 46-49.
[4]朱广友.医疗纠纷鉴定:因果关系判定的基本原则[J].法医学杂志,2003,19(4):232-236.
[5]王玉堂,张晔.起搏器术后感染的识别和处理[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(1):75-78。
[6]王宝泉,田甜,徐秀兰,胡春.心脏起搏器植入后阵发心房纤颤医疗纠纷鉴定1例[J].中国司法鉴定,2013,(5):119-121.
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