糖尿病足患者足底压力的研究现状

发表时间:2018-06-09 ? 来源:《系统医学》2017年6期 ? 作者: 柴菱
[导读]:为糖尿病患者进行评估提供客观精确的定量评定以及科学量化的客观依据,早期检测糖尿病患者的足底压力异常状况以便预测糖尿病足的发生,制定糖尿病足的预防措施等。
成都体育学院 四川成都 ??610041
摘要:糖尿病足具有一系列例如发病率高、截肢率高、治疗费用昂贵、治疗时间漫长、治疗过程困难、预后差、愈合后易再次复发等特点,已成为全球性的公共健康问题。处理糖尿病足的目标是预防足部溃疡的发生和避免截肢,而预防的关键是尽早识别出有糖尿病足高危风险因素的患者。本文通过总结糖尿病患者所表现出的足底压力特征,为糖尿病患者进行评估提供客观精确的定量评定以及科学量化的客观依据,早期检测糖尿病患者的足底压力异常状况以便预测糖尿病足的发生,制定糖尿病足的预防措施等。
关键词:糖尿病足;足底压力。
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1 ?引言
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随着现代科技的发展,生活条件日益改善,我们快捷、高效的生活方式造成诸多疾病的高发。糖尿病(DM)作为一种以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征,是目前在全世界范围内流行的慢性疾病之一。国际糖尿病联盟预测在2025年时,全世界将会有近三点八亿人受到糖尿病的困扰[1]。有研究数据显示我国二十岁以上人群患糖尿病的概率已经超过了百分之十,表现出明显的年轻化趋势。
糖尿病足是糖尿病患者病程中较为多发且比较严重的并发症之一,也是糖尿病患者需要进行下肢截肢手术的主要原因。全球约1.5亿糖尿病患者中,有15%-20%的患者可能在其病程中发生足溃疡或坏疽,而发生了足部溃疡的有接近14%-24%的患者需要进行截肢治疗。糖尿病及其他相关因素引起的患者足底压力异常分布及局部增高是造成足溃疡发生的最主要原因之一,多数研究表明足底压力增高可用于预测糖尿病足溃疡,是足溃疡发生的独立危险因素,相关性高达70%-90%。
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2 ?糖尿病足发生概率及足压测试的重要性
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Morkrid等得到的数据显示糖尿病患者出现周围神经病变的概率在5%-100%,并且绝大部分患者在患病达到十年时都会出现不同类型的周围神经病变。周围神经病变包括运动神经病变、感觉神经病变以及自主神经病变。三种神经病变均可引起糖尿病患者足底压力分布的异常现象,然而糖尿病患者通常会合并两种或两种以上的神经病变。可想而知糖尿病患者发生糖尿病足的概率是非常高的。
就目前而言,大部分的糖尿病专科并没有把足底压力测定作为常规检查。一些医生依靠观察和触诊,结合自身经验也有发现压力增加区域的可能。但是这种方法较仪器检查并不十分准确,存在的误差也会比较大。相比较的话足底压力的检测具有安全、操作简便、不会给患者造成痛苦以及患者比较容易接受等优点。
因为糖尿病患者足底压力分布具有一定的独特性,多数实验数据可为临床足底压力的分析工作提供相应的参考价值,因此深入研究糖尿病患者的足底压力具有重要意义。通过总结糖尿病患者所表现出的足底压力特征,可以为糖尿病患者进行评估提供客观精确的定量评定以及科学量化的客观依据,便于日后在临床治疗中识别具有糖尿病足高危风险的病人。能够更准确的为糖尿病患者制定糖尿病足的预防措施,也能够为其纠正异常足底压力的方案提供循证依据,减少糖尿病患者足溃疡的发生。
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3 ?足底压力特性与糖尿病足足底压力特征
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足底压力准确的说是一种压力强度,是足与支撑地面之间的总体相互垂直作用力。孙彦利的实验证明青年人赤脚正常行走时跖区压力特征十分稳定。而通过张勤良的文章我们得知足底压力技术有敏感、准确的特性,可以应用于医学领域协助疾病的诊断、治疗以及指导康复训练。刘刚也曾提出人体足底压力分布主要是反映有关足的结构、功能和整个身体姿势控制等情况,通过测试、分析足底压力情况可以获取人体在静态和动态下的生理、病理力学参数和机能参数。
一系列的临床实践以及研究表明:无论是否存在明显的足部畸形,足底出现溃疡的部位总是足底的最大承重区域。
万兵花的实验得到2型糖尿病患者足底压力的数据值显着高于正常人群的结论。Kastenbauer等所获得的数据表明足底压力增高是足溃疡发生的预测因子。邱轩对数名2型糖尿病患者进行跟踪记录,也发现随着病程增长大部分患者足底个别区域的压力出现明显增大的现象。
方芳等将人体足底分为前足、中足、足跟、内侧前足、外侧前足、内侧足以及外侧足七个部分,他们的研究数据提示糖尿病周围神经病变患者在平地上进行匀速行走时足底的压力分布向外足侧倾斜。也有研究表示糖尿病代谢紊乱将引起运动神经纤维的病变,导致足部的小肌群萎缩,而足部肌群的萎缩会直接导致跖骨头区域压力增高。蒋娅随机抽取了357名2型糖尿病患者对他们进行足底压力测试后很好的证实了这一结论,糖尿病患者足底最大压强的集中部位转移至第3跖骨底,与非糖尿病人群位于第2跖骨底所不相符合。在此基础上高晓晓的实验还发现糖尿病周围神经病变患者的足弓有所降低,跖骨区峰值压力和冲量异常增高。这也与Delbridge等的报告中所认为的足部关节活动受限会导致行走过程中震动缓冲能力以及足底高压区的压力重分配能力下降结论相符。
各例关于足溃疡危险因素的大型前瞻性研究均表明,足底压力异常增高对足溃疡的预测敏感性最高(特异性高达69%)。
Kwon等的研究认为,正常人体本身就具有自我保护的功能,因此健康人在正常进行行走时,会通过自身调节增大接触受力面积或改变身体姿势来降低足底压力过大区域的压强。而Ctercteko等发现糖尿病合并周围神经病变的患者会因为自身神经受损而导致足部保护性感觉丧失而造成了无知觉足,使得患者难以察觉出早期、轻微的足部损害,致使伤害继续发展并最终形成足溃疡。
但有足压增高并不一定就会发生足溃疡,而缺乏症状也绝不等同于没有罹患糖尿病足的危险因素。这通常是一个隐匿、渐进的过程,其病理症状的出现往往与其严重性不一致。
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4 ?糖尿病足足压影响因素
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当人体的足部发生了结构病变、功能障碍或者当人体的运动状态发生了改变时,足底压力的分布会发生一系列相应的改变。众多研究都表明糖尿病患者足底压力的变化是造成糖尿病足病的中间环节。会引起糖尿病患者足底压力分布出现异常的原因有很多,针对这一问题也有一些学者进行了相关的研究。
Lobmann等发现,糖尿病神经病变与足底压力的增高有所关联,并且不同形式的神经病变与足底压力的关系有所不同。沈静等认为VPT是足底压力增高的独立影响因素之一,并且PVT高于21V既有可能提示足底压力异常以及足病风险增加。刘芳等则认为BMI是足底压力异常的一组独立影响因素,BMI高于24.9kg/m2的超重及肥胖体质糖尿病患者足底压力异常的风险增加。还有研究认为微血管、大中血管病变使得动脉狭窄而供血不足,血液流变异常是糖尿病足的主要发病基础。蒋娅等认为体重指数、穿鞋习惯、周围神经病变及胼胝是影响足压最为重要的因素。除此之外,方芳等针对36名2型糖尿病患者所进行的实验却并未发现糖尿病神经病变患者足底峰值压力升高,这与部分中外文献的结论相悖,但是与中山大学严励所带领课题组的研究结果一致。
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5 ?糖尿病足的预防
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糖尿病足的预防重于治疗,并且早期的预防切实有效。
除了性别是无法改变的因素之外,糖尿病的早期发现、早期诊断以及早期治疗在预防糖尿病足溃疡中具有重要意义。降低足溃疡发生危险性的基本原则是进行糖尿病足的预防和保护教育以及尽可能的除去已经存在的可能导致糖尿病足的危险因素。关于糖尿病的一系列保护教育是糖尿病终生治疗中较为重要的一环,无论是新患者还是病程较长的久病患者都应该接受教育与训练。而且关于保护方面的教育必须简短和定期重复,以使患者提高重视程度直至行为改变,获得最大的效果。自我效能是良好的行为预测因子。周娜等提出:
(严重性+易感性)-(内部回报+外部回报)=威胁评估(对不健康行为的评估)
(反应效能+自我效能)-反应代价=应对评估(评价个体应对和避免危险的能力)
由这两个公式可知,个体可以依据威胁评估和应对评估的结果决定是否需要产生保护动机,这种动机将最终引起行为的改变。
目前我国的糖尿病患者自身对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势并不是很符合,非常需要进行广泛、深入、持久的糖尿病宣传教育活动,提高糖尿病患者对于预防糖尿病足的重要性以及必要性的认识。通过足底压力的测定,大概估判出现糖尿病足的可能性。并将测试结果同教育相互结合,使糖尿病患者自觉加强长期且有效的日常自我管理能力,进而达到远离糖尿病足的目的。
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6 ?糖尿病足的治疗
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糖尿病并发症的高发病率、高致残率以及高致死率严重威胁了糖尿病患者的生存质量,在临床中医生建议严格控制血糖,争取延缓其并发症的发生,降低致残、致死性并发症的发生率,从而提高病人的生活质量。糖尿病足作为高致残率的并发症,一旦出现将会极大程度的影响患者及其家庭的正常生活。糖尿病足溃疡的处理和预防必须体现多学科的协作理念。在糖尿病足的治疗中主要是采取积极控制血糖并根据药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物等常规办法,也不乏学者对糖尿病患者制定康复计划,利用康复训练与一系列物理因子相互配合改善患肢血液循环等,并且康复介入治疗相对而言医疗费用较低且效果好于常规治疗方案[2]
糖尿病足溃疡的治疗方法中还有一个较为基本的原则就是减少足底不正常的压力。针对具有不正常足底压力分布的糖尿病患者,可以根据其足部所发生溃疡的情况合理选择各种矫形装置。例如内翻楔、外翻楔、跖骨圆筒和足弓支撑物等矫形器,可以特定的减轻糖尿病足的足底某区域压力。处方鞋也能够有效的改善糖尿病患者足底压力分布。而使用矫形装置与处方鞋相结合的方法能够更有效的减少糖尿病足过高的局部压力及足底的软组织损伤[3]。也有学者通过研究发现糖尿病患者在倒走时其足底压力分布区域较前行时更为均匀,前足掌压力有所减轻,对于该区域的疲劳损伤起到一定的缓解效果。
由此可见在改善糖尿病患者足底压力分布的治疗方案上在不断的推陈出新。
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7 ?展望
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糖尿病患者足底压力分布具有一定的独特性,多数实验数据可为临床足底压力分析工作提供相应的参考价值。但是同时足底压力分布的分析也有一些问题:异常足底压力分布以及步态稳定性较正常人的测量方法更为复杂,不同机构、研究人员或学者的研究数据及成果难以统一,甚至相互冲突;检测时比较难以区别代偿性步态及病理学生物力学的改变;国内的文献多为小样本研究资料,缺乏说服力较强的大样本资料等。随着研究技术方法的不断探索与更新以及研究的进一步推进,在不久的将来预计能够克服以上困难,进一步改进足底压力分析的测量办法,在糖尿病足预测方面使其得到更大范围的推广。
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参考文献:
[1]International Diabetes Federation。 Diabetes Atlas (third edition)[R]. 2007.
[2]李玲,臧莎莎,宋光耀. 糖尿病足溃疡的危险因素与治疗进展[J]. 中国全科医学,2013,16(9):3159-3163.
[3]高军艳,李树屏. 糖尿病患者足底压力研究进展[J]. 中国康复医学杂志,2009,24(9):861-864.
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